随着我国计划生育政策的开放,很多女性,尤其是80后面临生育二胎的问题。有过生第一个孩子的经验,不少妈妈带着各种心情准备生二胎,二胎分娩跟头胎有什么区别,需要注意什么?下面我来解答一些问题。二胎与头胎临产会有差别吗?该注意什么?无论是第一胎还是第二胎,临产征兆是一样的:阵发性有规律性宫缩,开始间隔时间长,然后逐渐缩短,一般在腹痛间隔5-6分钟左右就是分娩先兆了,有的孕妇伴有阴道少量见红;有时候有阴道流水,就是“早破膜”。但是第二胎临产后,产程进展比第一胎快,所以如果发现有分娩先兆,要及时到医院就诊。第二胎分娩待产的注意事项: 有分娩先兆,就要及时到医院就诊。尤其是第一胎和第二胎分娩间隔时间比较短的,如三年之内的需要注意。此外跟个体差异有关系,如果产道条件比较好,胎儿大小适宜,身体状态也比较好,可能第二胎比第一胎要顺畅些,就是产程会更短一些,这样第二胎出现产兆后,要及时到医院,免得因为产程短而造成处理不及时,危及母儿安全。 还有个问题就是:生二胎会像头胎那样痛吗?如第一胎难产,二胎也会难产吗? 分娩的疼痛让很多想生二胎的女性感到恐惧,但是二胎分娩多数较第一胎产程短,也就是说,疼痛的时间会短些。而且现在条件比以前好了,在进入产程后可以采用镇痛分娩,能够有效减轻疼痛。如第一胎难产,第二胎是否会发生难产,要看产妇的产力、产道、胎位以及产妇的状况都会对分娩过程中是否顺利有影响。第一胎剖腹产,二胎能顺产吗?剖腹产后多久能怀二胎?如果第一胎剖腹产,2年以上可以再怀孕。再次怀孕后是否可以顺产,也要根据产妇的情况,如果前次剖腹产的原因仍然存在,还是要剖腹产的。如果选择试产,要密切注意宫缩情况,因为宫缩太强会导致子宫破裂,对胎儿和大人都会有风险,如果大出血,对胎儿和孕妇生命都会有危险。高龄二胎孕前及围产期注意事项:准备生育二胎的妈妈,多数年龄偏大,如果年龄超过35岁,属于高龄孕妇。女性随着年龄越来越大,尤其大于35岁以上的,卵巢储备功能下降,卵子也会老化,受孕能力下降,所以,如果想生二胎,要尽早怀孕。孕前注意体质的调理,最好先锻炼好身体,保证足够的精力,积极治疗慢性病或其他疾病,才能在怀孕时给予宝宝最有利的生长环境。高龄二胎孕前检查高龄女性的孕前检查,必检的项目要比正常的女性的必检项目多很多,例如宫颈TCT、生殖内分泌检查+排卵后孕酮检查、卵巢储备功能、乳房扫描或者是心电图等,如果备孕一年以上没有妊娠,除男方检查,还需要子宫输卵管通液或者造影、宫腔镜检查;以及查抗精子抗体、抗磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等项目。 并且,35岁以上有子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤、卵巢早衰、宫颈炎症、乳房肿瘤等女性疾病都是高发并常见的,所以,这些疾病需除外,而如果存在话,必须要尽快治疗。积极预防防妊娠并发症 高龄产妇发生胎儿畸形率,比低龄产妇要高出2~3倍。所以怀孕时进行定期正规检查,例如B超、甚至羊水穿刺等都十分必要,而在怀孕以后,高血压、糖尿病的发生率会增加,因此,要选择正规医院,来加强孕期的监护和随访。对于糖盐的摄入、脂肪的摄入,都必须要适当的食用,合理分配饮食,尽量把宝宝的体重在6~7斤的范围里。并且孕期也需要更为细致的保健,积极的避免妊娠并发症发生,建议在孕前和产前可适当的做些运动,合理的摄入营养,控制体重,必须要进行产前诊断,并且尽量争取自然分娩。 并且高龄产妇必须要进行产前诊断以及B超排畸,若做试管婴儿的需在子宫内种植之前先进行种植前的遗传学诊断,当正常受孕成功后,可以在孕7~9周的时候,取出绒毛进行检查,或者是在孕15~18周的时候,进行羊水穿刺的检查。总之,女性分娩受各种因素的影响,如果有再次生育的要求,孕前就需要到妇科门诊进行体检;孕期定期产检;分娩期避免过度的紧张、恐惧,听从医生的指导和建议。祝各位准妈妈顺利渡过围产期,母子平安!
血栓前状态,是指体内凝血因子浓度升高,或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态,但尚未达到形成血栓的程度,或形成的少量血栓正处于溶解状态。研究发现,血栓前状态与习惯性流产的发生有一定关系,临床上使用抗凝治疗也取得了较为满意的效果。 血栓前状态分为先天性和获得性两种。先天性是由患者体内有关凝血和纤溶的基因突变造成,如凝血因子ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷症等。后天性则主要是由抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症,以及各种引起血液高凝状态的疾病所致。先天性血栓形成倾向导致自然流产的具体机制尚未阐明,目前研究得比较多的是抗磷脂抗体综合征,并已肯定其与妊娠早、中期胎儿不保有关。现在的观点普遍认为,高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓(严重的甚至造成胎盘梗死),使胎盘血供减少,导致胚胎或胎儿缺血、缺氧,引起胚胎或胎儿发育不良,甚至停止发育而导致流产。 处于血栓前状态的妇女,一般无明显症状,但到中老年以后,她们发生栓塞性疾病的机会会明显增多。目前诊断该症,主要靠血液学检查寻找血液易凝固的依据,有条件的可直接作病因诊断。低分子肝素单独用药,或联合低剂量阿司匹林口服,是目前治疗血栓前状态所致习惯性流产的主要方法,只要正确使用,保胎成功率可达90%以上。日常生活中,适当服用一些活血化淤的药物,如复方丹参片、红花等,对预防血液高凝状态有一定帮助。
自然流产是指妊娠28周之前,胚胎停止发育,或自动从子宫内排出者。如果发生自然流产两次或以上者,便称之为复发性流产;3次或3次以上者,即是所谓的习惯性流产。自然流产的发生率约15%,复发性流产约5%,而习惯性流产约0.5%。发生在12孕周之前的流产为早期流产,而在孕12周以后者为晚期流产。自然流产的原因很复杂,主要包括有:子宫解剖异常、遗传因素、内分泌紊乱、感染等。近年来生殖免疫学的快速发展,已经发现过去不明原因的复发性流产大多数是由于免疫紊乱所致。而最近的临床观察还发现血栓前状态也可导致复发性流产的发生。发生习惯性流产者不仅在经济、身体和精神上遭到沉重的打击,往往还动摇了婚姻家庭的稳定。随着流产次数的增多,病情会变得越来越严重,使流产的复发率变得越来越高。比如曾有1次流产史者,复发率为25%;2次流产史的复发率为30%;3次流产史的复发率为35%;4次以上流产史的复发率则达50%以上。鉴于不同原因的复发性流产在临床上并没有特别的表现可以区别,因而在诊断时常常需要全面系统的检查才能搞清楚原因,并进行针对性的治疗。一.免疫紊乱最多见 60%以上的复发性流产是由于免疫紊乱所致,在生殖免疫检查方法还没有建立以前,这些妇女在医院的检查结果几乎是“未发现异常”,因而得不到相应的有效治疗。近年来这领域的发展已经发现免疫性流产包括有同种免疫紊乱和自身免疫异常,前者是由于夫妇的白细胞抗原相容性过高,受孕以后母体不能产生对胚胎有保护性的“封闭抗体”,胚胎受到母体免疫细胞的攻击而停育。治疗上可用丈夫的淋巴细胞进行主动免疫,使妻子产生封闭抗体。后者是由于患者自身的免疫系统紊乱,产生各种各样对抗自身组织器官的抗体,这些抗体也可以破坏胚胎组织和营养胚胎的胎盘细胞,导致胚胎死亡。治疗上可以应用皮质激素和免疫球蛋白。目前对这类患者治疗的成功率已达90%以上。二.遗传因素无法治 遗传因素导致的流产包括夫妇的染色体异常、胎儿染色体异常、基因异常。①夫妇的染色体异常虽然占习惯性流产只有5-8%左右,但目前还没有有效的治疗办法,因而复发率很高,成功妊娠只有20%左右,且这些后代的一半带有父母亲的异常染色体。常见的染色体异常有平衡易位、倒位等。曾有平衡易位的患者连续流产达6次。但是,值得注意的是,这些患者可能同时合并有免疫的紊乱,需同时检查排除,免得好不容易遇上一个正常的胎儿没保住。②胎儿染色体的异常是由于受孕以后,受精卵染色体在分裂过程中受到各种不利因素的影响,发生错误而造成,这些胎儿的发育异常和停止发育是一种自然淘汰的过程,通过流产的绒毛培养可以确诊。有报道,偶发性流产(第一次流产)的胚胎多数有染色体异常。③基因异常的诊断目前比较困难。三.内分泌紊乱有针对性治疗方法 导致流产的内分泌异常包括妇科内分泌和内科内分泌异常:1.妇科内分泌异常:常见的有黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等。黄体功能不全的妇女妊娠以后,卵巢不能产生足够的孕激素,不能支持胎盘细胞的正常发育,胚胎得不到足够的营养而死亡,表现为排卵以后基础体温上升缓慢、波动、或高度不够、时限短,孕激素水平低,治疗比较简单,补充孕激素是最有效方法,可根据受孕后血中孕激素的水平调整用量和疗程。催乳素过高多会导致不排卵和不孕,即使受孕后也很容易流产,因此,必须给予针对性治疗和保胎。多囊卵巢综合征也常常是不孕和流产的原因,这些妇女受孕后积极的保胎治疗是非常重要的。曾有过这种患者经过艰辛的治疗受孕后,由于忽略保胎的问题而发生流产,后来反复治疗都无法再受孕。2.内科内分泌异常:主要是糖尿病妇女和甲状腺功能异常(包括甲亢和甲低)的患者,如已经发现患有这些疾病的妇女,应该治疗到病情稳定以后才考虑妊娠,以免发生流产。另一方面,反复流产的妇女应做这方面的相关检查,以免漏诊。四.解剖性流产发生较晚 子宫解剖异常导致复发性流产约占10%-15%,其流产的特点是多数为晚期流产,且流产时胚胎仍有生机。常见的原因有:宫颈机能不全、子宫发育畸形(如子宫纵隔、单角子宫、双角子宫、鞍状子宫等)、子宫肌瘤或腺肌瘤、宫腔粘连等。诊断主要依靠超声、宫腔碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等检查。治疗则根据具体原因行手术矫正、宫腔镜下手术、或妊娠后宫颈环扎术。五.感染多见而不确定 复发性流产的患者生殖道各种各样的感染阳性率很高,达50%左右,如解脲支原体、衣原体感染,细菌性阴道病,念珠菌性阴道炎,阴道分泌物白细胞增多和清洁度不良等。但这些感染不一定为复发性流产的原因,尽管如此,这些妇女在再次受孕前应排除并治疗。六.血栓前状态应予重视 有些妇女由于存在先天或后天凝血机制的障碍,使她们的血液凝固过快,称为血栓前状态。平常情况下虽然没有在血管内凝固形成血栓,但在妊娠以后,这些妇女的胎盘血管就有血栓的形成,堵塞胎盘的血循环,使胚胎缺血而死亡。过去,对这种情况所致的复发性流产重视不够,近来的研究发现不明原因的复发性流产中,不少是因血栓前状态所致,抗凝治疗也起到了良好的效果。
习惯性流产的原因比较复杂,除了遗传、内分泌、感染、解剖因素,以及部分不明原因所致者外,近年来的研究发现,免疫紊乱是本病的重要成因。 免疫性流产,按免疫病理类型可分为五种。第一种类型,是由于夫妇的白细胞抗原相容性过大所造成的同种免疫性流产,表现为封闭抗体阴性。第二种类型,是由抗磷脂抗体的异常形成所致,你的习惯性流产就是如此。抗磷脂抗体综合征,是指在异常抗磷脂抗体形成的同时,还存在胎儿丢失、血栓形成和血小板减少。第三种类型,是由于产生了损害胎盘细胞的抗核抗体。第四种类型,主要是生成了针对生殖细胞的各种抗体,如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体等。第五种类型,则是由于体内一种可以杀伤胚胎的淋巴细胞(即NK细胞)的毒性过强或数量过多所致。 抗磷脂抗体阳性为什么会引起流产?原来磷脂是细胞膜中的重要成分,它对细胞功能的发挥起着重要作用,而当抗磷脂抗体形成后,能破坏细胞膜上的磷脂成分,导致细胞损伤。尤其是胚胎循环的毛细血管上皮细胞,当它受到损伤时,将激发血液中的凝血系统,导致血液凝固过快,形成血栓,使供应胚胎营养的血循环障碍,胚胎由于缺血缺氧而死亡。另外,磷脂对受精卵在子宫内膜的黏附、着床和植入同样功不可没,因此,当抗磷脂抗体呈阳性时,将导致胚胎在子宫壁上的附着不牢固,引发习惯性流产,甚至造成不孕或试管婴儿失败。人体内的磷脂有几十种,但只有六种跟生殖功能的关系比较密切,它们分别是心磷脂、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰甘油、磷脂酰肌醇、磷脂酰酸和磷脂酰丝氨酸,目前各大医院所检测的大多只有抗心磷脂抗体一种,因此,对于抗心磷脂抗体阴性的习惯性流产者,仍不能完全排除其他抗磷脂抗体的存在。另一方面,机体内的组织细胞受损时,也会出现抗磷脂抗体阳性,比如病毒感染、流产、系统性红斑狼疮及风湿性关节炎等。所以说,抗磷脂抗体既是流产的原因,也是流产的结果。这就提醒我们,在诊断时必须反复地检测和分析。 由于抗磷脂抗体引起流产的主要原因是血液凝固过快,因此,治疗上主要是采取血液稀释剂,也即是抗凝血药物,常用的是肝素和阿司匹林。由于肝素不通过胎盘,故对胎儿相对安全;而阿司匹林在孕期属慎用药物,我们通常会使用小剂量的治疗方法,对胎儿也是相当安全的。必须注意的是,在抗凝血治疗过程中,要定期监测凝血功能,以免矫枉过正。用药时间需根据监测指标进行调整,一般在孕期使用3~5个月,有些患者用药时间甚至长达28周。 事实证明,由于抗磷脂抗体异常形成导致的习惯性流产,如在孕前能正规抗凝治疗,86%的妊娠可获成功;但在妊娠试验呈阳性以后才治疗的,则75%会发生再次流产;如果完全没有进行抗凝治疗的,则97%患者会再发流产。
在过去的十年里,全世界的剖宫产率高速增加,剖宫产手术是最常见的手术。世界卫生组织在1985年对剖宫产率设置了15%的警戒线,调查24个国家剖宫产,我国剖宫产率为46.2%,最高达68%。日本为19.8%,印度为17.8%。由于剖宫产率的升高,剖宫产手术的后遗症也随之突显。很多剖宫产术后的妇女出现经期延长,经后点滴出血,甚至持续至下次月经来潮;除此之外,有些患者伴有痛经、慢性盆腔痛及不孕,患者反复求医,辗转于各家医院,严重影响生活质量;而且还有发生剖宫产疤痕部位妊娠的可能------是一种特殊部位的异位妊娠,如果不及时发现,导致患者大出血而危及生命。有剖宫产史的孕妇胎盘植入是无剖宫产史几率的35倍,随着剖宫产次数的增加发生凶险性前置胎盘的几率升高,一旦发生,孕妇的死亡率高达7%------是多么惊人的数字呀!1955年西班牙学者首次报道了子宫切口憩室。是剖宫产术后的一个“后遗症”。剖宫产术后子宫切口憩室目前医学上称“剖宫产疤痕憩室”,即剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔想通的一个凹陷。有报道显示1次剖宫产发生率61%、2次剖宫产为81%、3次以上者为100%。孕期的妈妈们,看到这个数据,你还想剖宫产吗?以往对于剖宫产术后经期延长、经后出血的患者,由于对剖宫产疤痕憩室的认识不够,临床医生常常漏诊。目前对该病尚无统一的诊断标准。近年来我院开展宫腔镜检查,在异常子宫出血(包括有剖宫产史)患者中筛查出剖宫产疤痕憩室的病例,从而对该病的诊断有了非常充分的认识。通过临床观察与实践,我们对可疑病人进行检查包括:阴道超声、子宫输卵管造影和宫腔镜、磁共振。宫腔镜做为诊断的金标准。医学研究者一直在探讨剖宫产疤痕憩室的成因,在治疗方面,临床医生也感到困惑,目前尚未取得共识。常见药物治疗、手术治疗(经阴道手术治疗、宫腔镜手术治疗、开腹或腹腔镜手术治疗)。药物治疗:对于年龄小于40岁的患者,无生育要求的给予避孕药,可以缩短患者的经期,但多数患者不能接受长期避孕药,依从性差,整体使用率不高。手术治疗:可以经阴道手术、宫腔镜、腹腔镜或开腹手术。术后短期月经恢复正常,但我国剖宫产疤痕憩室手术开展时间不长,对术后患者的跟踪随访时间比较短,远期的预后情况尚不明确。究其根本在于降低剖宫产率,严格把握剖宫产手术指征,减少重复剖宫产次数,是医患共同努力的方向。本文系梁玉杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
目前对于治疗稀释性低钠血症的选择包括高渗盐溶液、髓袢利尿剂及其他一些对症药物。在应用高渗盐溶液时必须非常小心,过慢或过快纠正血钠都能导致严重的神经系统不良反应,如脑细胞髓鞘形成障碍综合征。过度使用强有效的利尿剂如呋塞米会导致钠和其他必须电解质的丢失,这样反而会使低钠血症更加严重。治疗此类并发症,首先强力排尿,补钠,强力排尿注意剂量,过量会导致血容量不足,注意血液电解质,防止低血钾,所需补钠量=(血钠正常值一测得血钠值)×52%×体质量(kg)。快速补钠的方法:10%NaCl30 ml+0.9%NaCl100 ml。补钠要点:①忌快速,高浓度静脉补钠;②低钠血症的急性期,以每小时提高1~2mmol/L速度补充钠离子即可缓解症状;③24h内血浆渗透压的增高不能超过12mmol/L;④动态监测电解质和排尿量;⑤一般先给1/3或1/2的量,使细胞外液的渗透压升高,细胞内的水分向细胞外转移,细胞功能恢复,观察30 min,根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平,酌情输入剩余的高渗盐水;⑥补钠能够维持血钠水平在130mmnol/L。避免快速补钠导致脑细胞髓鞘形成障碍综合征。
专家小传 郎景和,北京协和医院妇产科主任,主任医师、教授、博士生导师。现任中华医学会妇产科学分会主任委员。长期从事妇产科临床诊疗工作。 在妇科门诊,经常会遇到这样一些病人,一听说子宫上长了瘤就非常紧张,甚至认为患子宫肌瘤就是得了癌症。其实,子宫肌瘤并不可怕。中华医学会妇产科学分会主任委员郎景和教授告诉《生命时报》记者,“子宫肌瘤的诊断和治疗都不复杂,说起来,就像脸上长个‘疙瘩’那样寻常。”患者有两大误区 子宫肌瘤是指女性子宫体上长了肌瘤,也被称为子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。一般来说,处于生育年龄的中青年女性是高发人群,通常在5个人中,就有一个人会患病。“虽然常见,但真正了解它的并不多。”郎景和表示:“对于子宫肌瘤,人们往往有两种误区:过于重视和不重视。”“一方面,有人查体后,超声发现有一个两三厘米的肌瘤,就吓得不得了。”郎景和说,这完全没有必要,子宫肌瘤诊断很容易,治疗也是有章可循,甚至很多都不需要治疗。一般来讲,如果经医生诊断,子宫不大,肌瘤不多,没有特别症状,不影响正常的生活和工作,患者每年定期做1—2次妇科检查,密切监测其变化就可以了。另一方面,有些人不注意查体,忽视身体的“报警信号”。比如说,一旦出现月经不调,如月经周期突然出现变化、出血量增多,尿多、尿频等症状时,就习惯性地吃些中药调理。其实这时很可能是肌瘤在作祟,轻易忽视也是大错特错。 “因此,既不能杞人忧天,也不要听之任之。女性过了30岁,最好每半年到一年做一次妇科检查,这最重要。”几种情况需要手术 子宫肌瘤虽然不是什么大毛病,可它一样会给人们带来痛苦:长在子宫黏膜上的肌瘤,容易引起月经紊乱,甚至造成贫血;如果肌瘤长在子宫后壁,就会压迫直肠,令排便困难;如果肌瘤长在两边输卵管开口的地方,则会影响卵子和精子的结合,导致不孕或引起流产。因此,到底选择怎样的治疗方案一定要“遵医嘱”。 “非手术治疗,包括介入性治疗和注射促性腺激素释放素激动剂。而是否手术,则需要医生根据患者年龄、症状、子宫大小、肌瘤多少、个人意愿等决定。但肌瘤体积超过或相当于妊娠10周子宫大小,黏膜下有肌瘤,不孕或者流产者应手术。” “子宫对于女性的特殊意义决定了病人在接受手术时常有不小的顾虑。但其实这大可不必。”郎景和特别指出,现在的手术方案已经完全可以做到更好地考虑患者的感受:剔除肌瘤,保留子宫,适用于年龄小,尚未生育的患者;如果肌瘤过大、过多,子宫又完成了生育的“历史使命”,就可以把它切除。事实上,切除了子宫并不会影响女性内分泌系统的功能和性生活的和谐。这是因为,即使切除了子宫,卵巢还保留着,子宫只是一个着床的生育器官,而主宰女性内分泌的却是卵巢。 郎景和提醒,治疗子宫肌瘤,没有特效药,比如市场上的消瘤丸、百消丹等,多是减少患病后月经期出血多用的,并不能治疗肌瘤。患子宫肌瘤,抓紧3年内怀孕 如果已经把肌瘤剔除了,还会复发吗?答案是肯定的。“在一个病人身上,我曾反复几次,共剔除过200多个肌瘤。应该说,复发的几率和肌瘤数量的多少密切相关。” 郎景和做了一个形象的比喻,就像一片马铃薯地,马铃薯产得越多,农民在收割完后,还能找到的马铃薯就越多,不可能完全铲除。所以说,肌瘤单发或数量少的患者,复发率比较小。若肌瘤数量多,则复发率相对大。 至于很多人关心的子宫肌瘤患者能否生育的问题,郎景和建议,患者最好能在3年内抓紧时间怀孕,其间疾病复发率低,成功率自然也就高了。 此外,手术后,病人通常会有贫血,一般补充些铁剂就能无大碍。坚持定期到医院随访,对病情恢复也大有裨益。
【有关于早期流产的一些数字】● 27%左右的女性在妊娠早期有发生过阴道出血● 早期妊娠阴道出血的患者发生流产的几率在50%● 15~20%的妊娠是以流产终结● 绒毛下出血发生的时候,有10%的几率会发生流产●对于超声下有胎心搏动的患者,如果出现阴道出血,则其发生流产的可能性分别为2.1%(35岁以下)和16.1%(35岁以上)。【早期流产有什么样的表现】通常在正常情况下,怀孕以后不会发生阴道流血的情况,若是出现了阴道流血,即是异常的情况。造成早期(早期通常是指在停经以后3个月内)阴道出血有很多的原因,除了流产之外,还有宫外孕、葡萄胎、宫颈息肉,少见的也有宫颈癌的情况,因此对于发生早期阴道流产的情况,应该到医院去寻求医生的帮助,明确出血的病因。早期流产若是发生妊娠的组织物要从宫腔内排出,就会出现一阵阵的下腹痛的情况,组织物要排干净了,通常不就再疼痛了。【早期流产有哪些情况】先兆流产是一个在临床上经常用到的词,就指的是有合并出血或腹痛的情况。若是医生通过阴道检查发现宫颈有扩张了,那么就说明流产是不可避免了,也被称之为“难免流产”。不全流产是指有少量的组织已经排出了,但是仍然有部分组织物残留在宫腔内。绒毛下出血通常表现为有阴道出血,超声检查发现胚胎和子宫壁之间有血块存在,这是一种超声的诊断。空卵是指超声上光发现有妊娠囊,但是没有胚胎的存在,是胚胎停育的一种表现。也有些流产发生得比较早,还没有明显组织物可见的妊娠的时候就出现了流产,那么就和来一次月经一样,只是从血或者尿中查到hCG有升高,有的时候也被称之为“生化妊娠”。复发性流产(过去称之为“习惯性流产”,现已不用)是指2次以上的流产发生。【为何会发生早期流产】绝大多数的情况下,流产是一种优胜劣汰的过程,70%以上的胚胎是因为胚胎本身不好,发育到一定程度了以后,胚胎无法再发育下去了,那么就会表现为胚胎死亡,然后被排出。有的时候通过胚胎的染色体检查可以发现些染色体上的异常,但是在基因层面上的缺陷通过染色体检查也是无法查出的,事实上的情况就是绝大多数的早期流产是不能找到原因。其它导致早期流产的原因还包括子宫畸形、感染、有毒有害物质暴露、放射线暴露、母亲高龄、黄体功能不全。【如何确定是胚胎停止发育了】胚胎停止发育,胚胎死亡了以后再出现妊娠组织物排出是一个常见的临床过程。在早期可以通过血βhCG(人绒毛膜促性腺激素β)、孕酮以及超声来协助诊断胚胎停育。在正常宫内孕的情况下,停经以后4~8周的时候,若是抽血查 βhCG,每2~3天会出现倍增一倍的情况,若是随诊中βhCG不变或者下降,那么提示异常妊娠结果。而孕酮则相对稳定,>25 ng/dl的情况提示着正常的宫内孕的情况,<5 ng/dl出现异常妊娠(流产或者宫外孕)的可能性就比较大。超声波检查若是发现妊娠囊超过18 mm,但是没有发现有胎芽存在,那么提示可能是存在着胚胎停育。5 mm以上的胎芽应该可以在超声上看到胎心搏动,若是没有,则也是提示着胚胎停育的可能。若是超声结果不明确,也可以通过系列的检查随访胎囊和胎芽的改变,正常情况下,胚胎应该每天增长1 mm。【药物有帮助吗】国内现在保胎治疗普遍存在,已经有点滥用黄体酮了,此前我曾经写过一篇科普文章《早孕孕酮低怎么办》可以参考,第一次发生的先兆流产非常常见,用黄体酮治疗并没有改善预后,该流产的仍然会流产,用黄体酮更像是安慰剂。现代医学非常强调循证医学,没有证据的用药是不被支持的,正因为缺乏有效的证据,WHO(世界卫生组织)不推荐对于早期流产的病人使用黄体酮保胎治疗,对于有复发性流产的情况,则是得到支持的。国内不少医院用的各种“保胎丸”更是属于缺乏严格的对照试验的结果,大可不必使用。【不全流产或胚胎停育了必须要手术吗】对于初次发生的先兆流产患者,我的建议通常是“顺其自然”,因为我们并不能够改善妊娠的结局,要发生胚胎停育是一个自然淘汰的过程。以前胚胎停育了,大多数情况是需要采用手术清宫来完成治疗,是手术就会存在着风险,对病人也会造成心理上的恐慌。医学是变化的,近年来,已经有很多的研究在改变着这一传统的临床实践。近年来研究发现就是单纯的等待可以使91%的不全流产、28%的胚胎停育的患者发生完全流产。发表在新英格兰医学杂志上的研究发现一些药物阴道使用米索前列醇可以协助84%的胚胎排出,这样的比例使得大部分的早期妊娠失败的病例,可以不通过手术来获得治疗,这无疑对患者来说是减少创伤的一种方法。当然,非手术方案并非适用于每一个病人,出血多的、有感染风险的、诊断不明确的都不适合于非手术方案。【下次怀孕有什么特殊注意的】一般而言,没有必要做什么特殊的检查,避孕3个月以后可以尝试再次的妊娠,一般大部分的怀孕都会是正常,再次发生流产的几率仍然是在15~20%之间,连续两次发生流产的情况当然也会存在,人群中的1~3%左右。对于2次以上的复发性流产的患者,有必要寻求医生的帮助。【需要做些特殊的检查化验吗】如前所述,βhCG、孕酮的血液检测和超声有助于判断这次妊娠的结局,对宫外孕的诊断也是有帮助,但是通常是不能改变妊娠结局。【心理创伤】作为一个医生,必须得要重视这个对于女性来说是悲伤的意外事件。通常发生流产了以后,患者和家人都是会经历一段时间的悲伤,有些女性甚至在流产发生之后的一年会再度悲伤。作为医生,能拯救胚胎于不流产的能力接近于0,医生的角色更多是要安慰,给予必要的解释(这次胚胎流产的发生和你各种行为无关,更多是胚胎本身被淘汰的原因),要给予未来的希望(下次大部分的怀孕都会正常的),正如Dr. Trudeau所言“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”(“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”),这就是医生人文关怀之所在。
宫颈糜烂并非正糜烂的 宫颈糜烂是困扰很多女性的问题,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂。因此,宫颈糜烂并非真正的糜烂,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状 很多女性都是在正常体检时发现有宫颈糜烂,但没有任何症状。这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因 有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关 许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种病理改变,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗? 女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。 宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗? 目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治? 近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。< span="">(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗? 采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。
本文就对目前常用的辅助生殖技术人工授精、体外受精与胚胎移植(IVF.ET)、卵泡浆内单精子显微注射(ICSI)、植入前遗传学诊断(PGD)、赠卵IVF-ET和精子的保存等方法的发展来综述辅助生殖技术的研究进展。摘要:辅助生殖技术(assistedreproductivetechnologies,ART)是为生殖功能障碍的夫妇提供的各种非自然辅助他们生殖的技术。试管婴儿就是使用该技术的体外受精———胚胎移植方法生育的婴儿。本文就对目前常用的辅助生殖技术人工授精、体外受精与胚胎移植(IVF.ET)、卵泡浆内单精子显微注射(ICSI)、植入前遗传学诊断(PGD)、赠卵IVF-ET和精子的保存等方法的发展来综述辅助生殖技术的研究进展。据世界卫生组织(WHO)评估,每7对夫妇中约有1对夫妇存在生殖障碍。我国近期调查,国内不孕症者占已婚夫妇人数的10%,比1984年调查的4.8%增加一倍多,发病率呈上升趋势。我国更受传宗接代观念影响,多数家庭盼子心切,使不育夫妇承受着极大的心理压力,甚至引发离异、婚外恋之类家庭乃至社会的问题。ART的直接效应是使不育夫妇实现妊娠生子的愿望,由不育引发的相关问题自然会随之得到解决。临床统计,不育患者中约20%的夫妇,不借助ART就根本无法生儿育女。生殖的中心环节是受精,因此受精方法的研究和进步是辅助生殖技术发展的一条主线。人工授精是用非性交方法,将精子置入女性生殖道内,使精子和卵子在体内结合、受精、妊娠的方法。人工授精具有悠久的历史,是最早应用的助孕技术。公元二世纪Talmud已提出人工授精的可能性,1761年,Spallanzi成功地为母马人工授精,1790年.JohnHunter为严重尿道下裂患者的妻子行配偶间人工授精(artificialinseminationwithhusband’ssperm,AIH)获得成功,1844年WilliamPancoast首次施行非配偶间人工授精(arti.ficialinseminationbvdonor,AID)获得成功,1954.年Bunge首次成功地用冷冻精子作AID获得成功,1986年Forrler报告腹腔人工授精(directin.traperitonealinsemination,DIPI)获得成功。人工授精只是在体内的精子、卵子结合受精,临床应用有它的局限性,而且难以对受精的过程进行人为的影响。体外受精方法的成功才使得辅助生殖技术根本性地进步和发展。对哺乳动物体外受精与胚胎移植研究,为人类体外受精与胚胎移植的成功打下了良好的基础。华裔生物学家张明觉在1945年开始做家兔体外受精试验[4],1950年提出了精子获能问题,Austin在20世纪50年代初发展完善了精子获能的理论,这一理论为体外受精试验成功起到了促进作用。1959年张明觉的家兔体外受精试验成功,并把受精卵移植到别的家兔的输卵管,借腹怀孕,最后生出正常的幼兔。为人类IVF-ET的建立奠定了基础。英国的生物学家Edwards和妇产科大夫Steptoe共同合作,从20世纪60年代开始就做人类的体外受精研究,1969年他们已经能在体外完成人工受精和培养,在1977年成功地把体外受精的胚胎移植回因为输卵管堵塞不孕的Lesley子宫内,并继续正常发育到足月,终于在1978年7月25日第一个通过体外受精.胚胎移植方法孕育的婴儿louiseBrown诞生。至此人类IVF-ET技术正式建立。IVF-ET技术的AIH治疗性交障碍;精子在女性生殖道内运行障碍;少、弱症。AID治疗无精症;男方有遗传疾病;夫妻间特殊性血型或免疫不相容。实施AID治疗时,供精者须选择身体健康,智力发育好,无遗传病家族史的青壮年。还须排除染色体变异、乙肝、丙肝、淋病、梅毒,尤其是艾滋病(HIV)。血型要与受者丈夫相同。供精精子应冷冻6个月,复查HIV阴性方可使用。因HIV的感染有6个月左右的潜伏期,此时诊断不易确定,所以供精精子一般应从精子库获取[3]。按自然周期取卵,将取到的卵泡液注入培养皿,肉眼快速辨认含卵细胞及其外周的透明带、放射冠的卵冠丘复合物。在解剖镜下确认有卵细胞存在后,置入CO2培养箱培养4~8h,再根据复合物的形态变化判断选择成熟卵细胞,按每卵配10~20万个精子的比例,投入经过洗涤优选已诱导获能的精子,授精后16~18h观察情况,将受精卵移入培养试管/皿内培养。于取卵后48h,胚胎发育成2~8个细胞阶段或在取卵后72h胚胎发育至8~16个细胞时植入子宫。后者较符合自然受精胚胎进入子宫的时间,且在传统体外培养条件下,只有最健康的胚胎才能活到3天,故移植成功率高。有报道,应用共培养术,可使胚胎培养至囊胚期再移植,妊娠率高达50%。一次移植的胚胎数以2~3枚为宜。因为增加胚胎移植数,妊娠率虽呈不按比例的增加,但多胎率也会随之增加,经对几组移植1~6胎资料的比较,其中以移植3个胚胎的妊娠率相对较高,而多胎率相对较低,最后妊娠。IouiseBrown被人们称为试管婴儿,试管婴儿的诞生被认为是继心脏移植成功后20世纪医学发展的又一伟大奇迹。随之到来的是全球在发达国家及部分发展中国家的研究试管婴儿热潮,研究人员把这一方法进行了推广、改进和发展。1984年Asch建立了配子输卵管移植方法(GIFT),1986年Ranoux建立了体外受精.阴道培养方法。人们并没有对这些成就所满足,继续更进一步地深入研究,又开辟了显微镜下授精助孕的研究.1988年Gordongn和Talansky首次报道利用生化方法在透明带打孑L使精子进入卵膜受精,后来Cohen在显微镜下采用部分透明带切除(partialzonadissection,PZD)方法解决有些病人精子无法受精的问题。AlanTrounson和Jaeques。Testart两个实验室最先开展PZD,s.CNg进行了透明带下授精(Sulzonalinsemination,SUZI)取得了成功。1992年比利时人Palerl'no在进行ZUZI时不小心把一个精子注入了卵浆内,后来受精了,卵裂正常,他们因此得到了启发,建立了卵浆内单精子注射(intracytoplasmicspermection,ICSI)方法,这一方法是辅助生殖技术的又一重大的进展,特别是在男性不育治疗上更是一个突破性进展,目前在助孕技术中占有突出地位,国外主要的生殖中心ICSI与常规IVF比例大约为1:2或2:3,甚至有更高的比例[7]。该技术又称第二代试管婴儿,其操作方法是,不用进行精子的诱导获能处理,只须选择一个形态正常,缓慢运动的精子先予以制动。方法用注射针挤压精子尾部,稍微擦破细胞质膜,诱导精子从擦破点释放精子细胞质体因子激活卵细胞,卵细胞的激活对ICSI的正常受精至关重要,接着按尾先头后的顺序吸精子放入注射针,再通过显微操作,将精子注入卵胞浆内,即完成受精。其他技术环节同于常规IVF-ET。对精道不通的患者可进行附睾穿刺,如吸出物中无精子,则从睾丸取活组织分离精子,或取精细胞激活后使用。适应证为:严重少、弱畸精症、输精管阻塞、先天性双侧输精管缺如以及输精管结扎后子女伤亡,吻合输精管失败或无法吻合者。尽管临床上对很大部分病人不育的原因仍难以确切了解,用ICSI治疗效果仍很好。经过近十年的临床应用及研究发现,在IvF治疗中,体外受精率低下及受精失败大部分与精子功能方面缺陷有关,常见的是精子形态、活动力不好、精子与透明带不结合或精子不能穿透等。生精功能低下或障碍的男性不育症,用常规IvF没有较好的治疗效果,由于这些方面的原因促进了ICSI的发展。因而ICSI可以说是转为解决上述男性不育症而发明的治疗方法。:ICSI的发明不仅解决了男性不育治疗难的问题,也为整个临床生育辅助疗法开拓了新的一页。受精发生是由精子和卵子相互作用自然发生的,ICSI则完全不需要精子有完全正常的功能,男性精子数量的要求也大大降低,从睾丸或附睾内通过手术取得的极少量的精子,甚至单个精子由技术人员挑选后直接注入卵子里也可受精。由于ICSI是人工方法直接刺穿卵细胞膜注入精子授精,因此在注射精子到卵子时有可能把外来的基因物质,如细菌、病毒等同时带入受精卵。对ICSI可能存在的问题目前已引起部分学者的注意。随着分子生物学的发展,近年来,在人工助孕与显微操作的基础上,胚胎着床前遗传病诊断(PGD)开始发展并用于临床,使不孕不育夫妇不仅能喜得贵子,而且能优生优育。此法也称第三代试管婴儿,指在IVF-ET的胚胎移植前,取胚胎的遗传物质进行分析,诊断是否有异常,筛选健康胚胎移植,防止遗传病传递的方法人类基因组计划研究的进展、DNA诊断分析技术以及其他技术的不断发展促进了PGD技术迅猛发展。PGD婴儿与ICSI的婴儿相比,新生儿问题或畸形发生率都不高。与常规ICSI分娩的1987个婴儿的情况非常相似,PGD分娩的162个婴儿中单胎占54%、双胎41%、三胎5%。其他指标,如出生体重、身长、头围两组也很相似,主要的异常发生率(2.3%)亦与ICSI组2.9%非常接近。Trounson等人于1983年报道了利用赠卵IVF-ET技术首例妊娠成功的例子。与常规IVF-ET相比,技术上供卵IVF-ET要增加两个重要环节,(1)须将受者和供者的月经周期调整同步。方法是,对无卵巢功能的患者,于供者预计月经来潮前3~5天先进行类固醇激素替代治疗(HRT),促进患者子宫内膜产生周期变化,具备接受胚胎着床能力,并诱导内源性LH峰和子宫内膜雌激素受体的产生、改善机体内分泌环境。对有卵巢功能的患者,先用促性腺激素释放激素类似物或增强剂GnRH-A降调节后再用HRT治疗。在HRT治疗周期中,须进行血清激素测定、子宫内膜活检、B超多普勒监测、了解子宫内膜容受性[10],以调整给药量,使子宫内膜具有良好容受性。(2)维持妊娠。赠卵与患者丈夫的精子进行体外授精发育和胚胎移植后患者后,须渐增HRT给药。以维持妊娠,直至受者自身胎盘功能建立为止。赠卵IVF-ET妊娠率较高,有的资料报道达44.9%。人类在针对男性不育的辅助生殖技术上取得的另一大进步是精子的保存技术。1962年Sherman发明了液氮蒸气法(1iquidnitrogenvapor)冷冻精子,该方法简化了降温冷冻方法,提高了冻贮的效果。1964年Sherman报道在甘油的保护剂中再加入卵黄冻贮的精子有更高的怀孕率。1974年Sherman用冻贮了123个月的精子作人工授精诞生出健康的婴儿,这证明了长期冻贮精子的可能性,建立人类精子库在技术上已经比较成熟。无法生育夫妇渴望生育,当有条件生育后,就希望能生育一个健康聪明的后代,在优生优育方面从受精前采取措施是一种很好的途径和发展方向,因此辅助生殖技术进一步发展,会在优生优育方面给以更多的关注。一方面是研究各种辅助生殖技术在优生优育方面能有所作为,另一方面是研究对各种辅助生殖技术对优生优育的影响。也就是说辅助生殖技术不仅仅是为患者助孕,还可对有生育能力的夫妇为了生育一个健康的后代而采用辅助生殖技术,目前在这方面已经开展工作。国内首例运用植入前遗传诊断技术(PGD)的试管婴儿于2000年4月23日在广州中山医科大学诞生,该例的母亲为血友病携带者,运用PGD技术从7个受精发育的胚胎中选择了两个健康的胚胎植入,最后她终于生出一个健康的婴儿。人类对于辅助生殖技术的研究正在紧张的进行中。